社保报销怎么操作（社保咋报销）

首发：文文大保贝儿

一个能直接联系上公号主的保险自媒体

大家好，我是文文大保贝儿，你的脚后跟部保险博主。

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我姥姥在医院的 ICU 住了将近一个月，今天刚回到家。

正是因为这个原因，我最近往 ICU 跑的很勤，也算是见了一些......人间百态吧。

有一个 ICU 病友家属，是个大哥，他的妈妈因为感染新冠导致大白肺，病情反反复复，硬是挺过来了，目前正在逐步好转中。

结果……老太太生了仨小孩，除了这个大哥，另外俩小孩对老太太完全是不管不问。

不仅克扣老太太每个月200多块钱的养老金，连国家医保都没给老太太交，说忘了。

老太太住 ICU 20多天，就花了20多万，因为没交社保，一分钱也报销不了，全部都得自费。

这位大哥也是条件还行，20万现金一把就拿出来了，不然，老太太命再硬也扛不过来啊！

大哥说，已经联系好了律师，准备老太太出院后就起诉他的两个拖后腿的兄弟了，哎......

谁不想一大家子和和美美、幸福生活呢？

可现实生活里，往往就是一地鸡毛......

虽说老太太这20万的医疗费用，即使有社保，也不能全部报销，但有了社保，多少还是可以减轻一些看病的经济负担的。

从这个角度上来说，国家医保大家一定要交上，这是国家给咱们每个人的最基本的福利。

但是，我们还要正视一个问题，就是医保并不是万能的。

为什么有社保，还会有人看不起病？社保到底是怎么进行报销的？我们来详细说一说。

02

社保的报销范围是什么？

大前提：

社保报销的是看病的医疗费用，但并不是全部的医疗费用，而是有一些限制条件的。

（1）起付线

社保住院报销，首先要扣掉“起付线”部分：

起付线以下的费用，需要我们自己负担。

比如说住院的起付线是700块钱，那么也就意味着，住院花费700块钱以上的部分才可以报销，700块钱以内的费用就需要我们自理了。

（2）封顶线

有“起付线”，就有“封顶线”——

医保报销也是有限度的，“起付线”以上的部分，也不是都可以报销的，因为社保还规定了一条“封顶线”：

“封顶线”以上的医疗开支，同样要我们自己负担。

比如说住院的封顶线是20万元，那么也就意味着，住院花费20万元以上的部分，就没有办法再进行报销了，20万元以上的费用就需要我们自理了。

（3）自付部分

但即使我们看病的医疗费用，在“起付线”以上、“封顶线”以内的部分，也不是所有的医疗费用医保都可以报销的。

还有“自付费用”。

看病的医疗费用国家已经给报销一部分了，咱们总不能一分钱不花呀。

（4）自付内容（自费部分）

在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担。

比如说一些进口药、特效药的，根本就没进医保，那医保肯定也没办法报销的，这部分费用，也需要我们自己掏了。

最终，在去掉了以上这些无法报销的费用之后，剩余的部分，才是医保可以报销的部分：

做个总结：

我们看病所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分，都是需要我们自己掏腰包的；

除了这些之外，剩余的部分，才是社保可以进行报销的部分。

03

甲乙丙类药的区别

看到这里，你可能会想：那社保范围内的部分能全给我报销了，也行！

想的太简单了我的朋友。

社保范围内的药品，也分三六九等。

“社保范围内用药”指的是社保报销目录范围内的用药。

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，目录中社保内用药一共2535种，和19万的登记药品相比，社保目录内药品仅仅占比1.1%。

有过住院经历的小伙伴可能都有这样的体会：

医生在跟我们沟通看病用药情况的时候，会说：“有社保用药和自费用药，进口药，你用哪种？”

人在医院，身体又不服输，谁不想给自己用最好的药啊！

社保报销的药物分为三类：甲类药、乙类药和丙类药。

其中，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，为甲类和乙类两种。

（1）甲类药

临床治疗必需的、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。

药品价格是由国家统一制定的，各地市不允许调整。

参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。

甲类药物在临床使用的时间相对较短，安全性略低，因此被标红色警示（红底白色ＯＴＣ标志）。

（2）乙类药

可供临床治疗选择使用的、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。

药品价格是由国家制定，各地市可以适当进行调整。

参保人使用乙类药品时，无法100%报销，要先按比例（各地自行规定）扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

乙类药物在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小，因此被标为绿色（绿底白色ＯＴＣ标志）。

（3）丙类药

不是临床治疗必须的，价格最高，基本医疗未覆盖，大部分地区都需个人自付100%（有些地区可能会报销一点，具体看地方政策）。

丙类药品是完全自费的，医保不予报销，具体包括保健品类、高档药、新研制的药、特效药、抗癌进口药、靶向药等等。

简单来说就是：

甲类全额纳入医保范围，乙类药报销一部分，丙类药纯自费。

与总登记药品的19万种相比，社保目录内药品1.1%的占比，是如此苍白和无力。

一旦大病来袭，面对医院的社保外用药，进口药和进口设备，器材的时候，一个家庭也将遭受严重的经济考验。

除此之外，对于交通事故所造成的医疗费用，社保医保一般也是不报销的；

在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、收入损失等更不在报销范围之内；

还有一个“潜规则”，就是一家医院每年进药品的费用、种类、数量都有一定的限制，如果高价药占用了大部分的费用和数量，那么普通常见病用药就要减少。

虽然很让人无奈，但是结合我国的国情，相信这已经是国家想出的最好的、让所有人都能受益的医疗办法了。

04

医保究竟能报多少钱？

文文大保贝儿以北京医保为例，给大家大概做个说明：

住院年起付线1300元，大病统筹封顶线最高30万元，看起来是挺多，感觉普通看病也完全够用了。

但是！在实际的治疗中，这1300-30万费用里，会有很多乙、丙类药品和治疗项需要自付和自费的项目。

举个栗子：

在世界杯期间连续，隔壁老王彻底放飞自我，彻夜啤酒毛豆小龙虾、一天到晚笑哈哈......

乐极生悲，隔壁老王不幸感染了急性肠胃炎，住院花费了5500元。

隔壁老王的报销之路，是这样的：

（1）掐头去尾

扣除起付线以下的金额和封顶线以上的金额。

假设起付线为1300元，封顶线为5000元，5500元的医疗费用有1800元不能报，还剩3700元。

（2）剔除自付部分

如果隔壁老王使用了1000元的乙类药品，报销比例为50%，那么隔壁老王需要自付500元，可报销费用还剩3200元。

（3）剔除自费部分

如果隔壁老王使用了500元的丙类药品，需要完全自费，可报销费用还有2700元。

走完这一波，老王同学医疗费用5500元，可报销2700元，需要自己支付2800元。

这只是个简单的肠胃炎住院，如果换成骨髓移植、脑中风、恶性肿瘤这类重大疾病，需要个人支付的费用会更高。

05

医保用药怎么查

我们的社保用药，其实有明确的分类。

在国务院小程序中，我们可以查到每种药品的类别。

（查询方法：微信--我--服务--城市服务--热门服务--医疗--医疗保险--医保药品目录查询）