首发:文文大保贝儿
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大家好,我是文文大保贝儿,你的脚后跟部保险博主。
01
我姥姥在医院的 ICU 住了将近一个月,今天刚回到家。
正是因为这个原因,我最近往 ICU 跑的很勤,也算是见了一些......人间百态吧。
有一个 ICU 病友家属,是个大哥,他的妈妈因为感染新冠导致大白肺,病情反反复复,硬是挺过来了,目前正在逐步好转中。
结果……老太太生了仨小孩,除了这个大哥,另外俩小孩对老太太完全是不管不问。
不仅克扣老太太每个月200多块钱的养老金,连国家医保都没给老太太交,说忘了。
老太太住 ICU 20多天,就花了20多万,因为没交社保,一分钱也报销不了,全部都得自费。
这位大哥也是条件还行,20万现金一把就拿出来了,不然,老太太命再硬也扛不过来啊!
大哥说,已经联系好了律师,准备老太太出院后就起诉他的两个拖后腿的兄弟了,哎......
谁不想一大家子和和美美、幸福生活呢?
可现实生活里,往往就是一地鸡毛......
虽说老太太这20万的医疗费用,即使有社保,也不能全部报销,但有了社保,多少还是可以减轻一些看病的经济负担的。
从这个角度上来说,国家医保大家一定要交上,这是国家给咱们每个人的最基本的福利。
但是,我们还要正视一个问题,就是医保并不是万能的。
为什么有社保,还会有人看不起病?社保到底是怎么进行报销的?我们来详细说一说。
02
社保的报销范围是什么?
大前提:
社保报销的是看病的医疗费用,但并不是全部的医疗费用,而是有一些限制条件的。
(1)起付线
社保住院报销,首先要扣掉“起付线”部分:
起付线以下的费用,需要我们自己负担。
比如说住院的起付线是700块钱,那么也就意味着,住院花费700块钱以上的部分才可以报销,700块钱以内的费用就需要我们自理了。
(2)封顶线
有“起付线”,就有“封顶线”——
医保报销也是有限度的,“起付线”以上的部分,也不是都可以报销的,因为社保还规定了一条“封顶线”:
“封顶线”以上的医疗开支,同样要我们自己负担。
比如说住院的封顶线是20万元,那么也就意味着,住院花费20万元以上的部分,就没有办法再进行报销了,20万元以上的费用就需要我们自理了。
(3)自付部分
但即使我们看病的医疗费用,在“起付线”以上、“封顶线”以内的部分,也不是所有的医疗费用医保都可以报销的。
还有“自付费用”。
看病的医疗费用国家已经给报销一部分了,咱们总不能一分钱不花呀。
(4)自付内容(自费部分)
在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目,这部分也需要自己承担。
比如说一些进口药、特效药的,根本就没进医保,那医保肯定也没办法报销的,这部分费用,也需要我们自己掏了。
最终,在去掉了以上这些无法报销的费用之后,剩余的部分,才是医保可以报销的部分:
做个总结:
我们看病所发生的医疗费用中,起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分,都是需要我们自己掏腰包的;
除了这些之外,剩余的部分,才是社保可以进行报销的部分。
03
甲乙丙类药的区别
看到这里,你可能会想:那社保范围内的部分能全给我报销了,也行!
想的太简单了我的朋友。
社保范围内的药品,也分三六九等。
“社保范围内用药”指的是社保报销目录范围内的用药。
根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》,目录中社保内用药一共2535种,和19万的登记药品相比,社保目录内药品仅仅占比1.1%。
有过住院经历的小伙伴可能都有这样的体会:
医生在跟我们沟通看病用药情况的时候,会说:“有社保用药和自费用药,进口药,你用哪种?”
人在医院,身体又不服输,谁不想给自己用最好的药啊!
社保报销的药物分为三类:甲类药、乙类药和丙类药。
其中,纳入基本医疗保险给付范围内的药品,为甲类和乙类两种。
(1)甲类药
临床治疗必需的、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。
药品价格是由国家统一制定的,各地市不允许调整。
参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。
甲类药物在临床使用的时间相对较短,安全性略低,因此被标红色警示(红底白色OTC标志)。
(2)乙类药
可供临床治疗选择使用的、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。
药品价格是由国家制定,各地市可以适当进行调整。
参保人使用乙类药品时,无法100%报销,要先按比例(各地自行规定)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。
乙类药物在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小,因此被标为绿色(绿底白色OTC标志)。
(3)丙类药
不是临床治疗必须的,价格最高,基本医疗未覆盖,大部分地区都需个人自付100%(有些地区可能会报销一点,具体看地方政策)。
丙类药品是完全自费的,医保不予报销,具体包括保健品类、高档药、新研制的药、特效药、抗癌进口药、靶向药等等。
简单来说就是:
甲类全额纳入医保范围,乙类药报销一部分,丙类药纯自费。
与总登记药品的19万种相比,社保目录内药品1.1%的占比,是如此苍白和无力。
一旦大病来袭,面对医院的社保外用药,进口药和进口设备,器材的时候,一个家庭也将遭受严重的经济考验。
除此之外,对于交通事故所造成的医疗费用,社保医保一般也是不报销的;
在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、收入损失等更不在报销范围之内;
还有一个“潜规则”,就是一家医院每年进药品的费用、种类、数量都有一定的限制,如果高价药占用了大部分的费用和数量,那么普通常见病用药就要减少。
虽然很让人无奈,但是结合我国的国情,相信这已经是国家想出的最好的、让所有人都能受益的医疗办法了。
04
医保究竟能报多少钱?
文文大保贝儿以北京医保为例,给大家大概做个说明:
住院年起付线1300元,大病统筹封顶线最高30万元,看起来是挺多,感觉普通看病也完全够用了。
但是!在实际的治疗中,这1300-30万费用里,会有很多乙、丙类药品和治疗项需要自付和自费的项目。
举个栗子:
在世界杯期间连续,隔壁老王彻底放飞自我,彻夜啤酒毛豆小龙虾、一天到晚笑哈哈......
乐极生悲,隔壁老王不幸感染了急性肠胃炎,住院花费了5500元。
隔壁老王的报销之路,是这样的:
(1)掐头去尾
扣除起付线以下的金额和封顶线以上的金额。
假设起付线为1300元,封顶线为5000元,5500元的医疗费用有1800元不能报,还剩3700元。
(2)剔除自付部分
如果隔壁老王使用了1000元的乙类药品,报销比例为50%,那么隔壁老王需要自付500元,可报销费用还剩3200元。
(3)剔除自费部分
如果隔壁老王使用了500元的丙类药品,需要完全自费,可报销费用还有2700元。
走完这一波,老王同学医疗费用5500元,可报销2700元,需要自己支付2800元。
这只是个简单的肠胃炎住院,如果换成骨髓移植、脑中风、恶性肿瘤这类重大疾病,需要个人支付的费用会更高。
05
医保用药怎么查
我们的社保用药,其实有明确的分类。
在国务院小程序中,我们可以查到每种药品的类别。
(查询方法:微信--我--服务--城市服务--热门服务--医疗--医疗保险--医保药品目录查询)
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